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Sommaire
I- INTRODUCTION A/ Bactériologie de la peau La peau est normalement colonisée par une flore bactérienne résidente non pathogène, composée de microcoques, de staphylocoque blanc, coagulase (–) et de corynébactéries ou diphtéroïdes. Cette flore occupe les couches épithéliales superficielles ainsi que les invaginations infundibulo-pilaires. Le staphylocoque doré, coagulase (+), potentiellement pathogène, peut être retrouvé au niveau des narines, du périnée et des régions avoisinantes chez des sujets sains (porteurs sains). B/ Les moyens de défense naturelsLes principaux moyens de défense de la peau :
C/ Facteurs favorisant l'infection cutanée Facteurs locaux :
Facteurs généraux :
Les infections cutanées sont précédées donc d'un déséquilibre écologique local multifactoriel où interviennent en proportions variables. La perte de l'intégrité du revêtement cutané, favorisé par une dermatose préexistante, la massivité de l'inoculum et le pouvoir pathogène intrinsèque du contaminant. Enfin, l'affaiblissement des défenses de l'hôte. II- LES INFECTIONS STREPTOCOCCIQUES 1. L'Impétigo :L'impétigo est une infection superficielle de la peau contagieuse, qui peut être due au streptocoque, au staphylocoque ou à l'association des deux. Affection fréquente chez l'enfant d'âge scolaire, il débute par une ou quelques petites taches érythémateuses sur lesquelles surviennent des bulles fragiles à liquide clair ou légèrement trouble, entourées d'un liseré érythémateux, rapidement le contenu des bulles devient purulent, leur toit se rompt, laissant place à des croûtes jaunâtres mélicériques (couleur miel) et à des érosions arrondies groupées en élément annulaire. Chez l'enfant : l'impétigo est fréquent et en règle primitif, il est peu ou pas prurigineux, il siège le plus souvent sur le visage, près du nez et de la bouche, plus rarement ailleurs. L'état général est conservé, il n'y a pas de fièvre. En l'absence de traitement, l'infection a tendance à s'étendre. Chez l'adulte : l'impétigo primitif est rare, il s'agit en règle de l'impétiginisation d'une dermatose préexistante, habituellement prurigineuse (eczéma, gale… ). Les complications de l'impétigo non traité sont l'ecthyma, lymphangite, glomérulonéphrite aiguë, septicémie (rare), généralisation par auto - inoculation. Les formes cliniques :
Le traitement comporte obligatoirement une antibiothérapie générale par macrolides, synergistine, acide fucidique, pénicilline A ou G. Cette thérapeutique a une action très rapide Visant :
Le traitement local par les antiseptiques doit tendre à éviter la dissémination des germe. Les pommade antibiotiques (fucidine crème ou pommade, La mupirocine (Bactroban)) vont ramollir les croûtes pour procéder à leur ablation. 2- Ecthyma :C'est un impétigo creusant habituellement localisé aux membres inférieurs. Il débute par une pustule plate ou par une bulle sur une base érythémateuse et infiltrée à laquelle fait suite par un processus nécrotique, une ulcération qui se couvre d'une croûte grise ou brunâtre. La tendance à la guérison spontanée est rare, si celle-ci survient c'est toujours au prix de cicatrices à bords hyperpigmentés. Les facteurs prédisposants sont :
Le traitement est le même qu'en cas d'impétigo mais de durée plus prolongée. Cordon érythémateux, douloureux infiltré, menant l'infection depuis sa porte d'entrée (blessure, intertrigo, plaie au niveau d'une extrémité… ) jusqu'au ganglion satellite en général inflammatoire, le patient est fébrile. Traitement :
L'érysipèle est définie comme une dermoépidermite aiguë ou subaiguë. Il s'agit d'une dermite œdémateuse avec participation lymphatique due au streptocoque b hémolytique du groupe A. Il est caractérisé par un placard érythémateux douloureux, infiltré, chaud avec bordure périphérique saillante à extension centrifuge, accompagné d'une adénopathie régionale sensible. La douleur et la fièvre avec frisson peuvent précéder les lésions cutanées. Ils survient volontiers chez des sujets fragiles, diabétiques, éthyliques ou porteurs d'une hypersensibilité au streptocoque avec foyers streptococciques récidivants. Il peut également être favorisé par une immunodépression ou être iatrogène (AINS). On distingue deux formes topographiques.
Le début est brutal, des signes généraux bruyants précèdent les signes cutanés : fièvre à 40°C, frissons, céphalées et atteinte de l'état général. Localement, on remarque un placard érythémateux, douloureux, chaud d'extension centrifuge cerné par un bourrelet palpable. Ce placard se couvre de vésicules pouvant confluer en phlyctène. L'œdème est important. Il s'agit en règle d'un placard unilatéral, il respecte en général le menton et le pourtour buccal, mais il peut se bilatéraliser. A la palpation, on retrouve des adénopathies régionales, sous maxillaires et prétragiennes. Le diagnostic positif est en général clinique. Le diagnostic différentiel se pose avec :
Actuellement, il est plus fréquent, il apparaît souvent sur des troubles trophiques : œdème ou eczéma de stase, insuffisance veineuse ou artérielle. Il est souvent secondaire à un intertrigo infectieux ou à une effraction cutanée. L'aspect est celui d'une grosse jambe rouge douloureuse, fébrile avec adénopathie inguinale. Le diagnostic différentiel au niveau des membres : phlegmon et cellulite, lymphangite, le rouget du porc, phlébite des membres inférieurs (perte du ballottement du mollet, signe de Homans positif). Complications :
S'observent surtout aux membres inférieurs après effraction cutanée minime. Chez les sujets prédisposés (diabétiques, éthyliques... ) elles semblent favorisées par l'usage d'anti-inflammatoire non stéroïdien. Elles commencent brutalement par une cellulite aiguë fébrile avec profonde altération de l'état général suivie 3 à 4 jours plus tard de l'apparition d'une zone violacée et purpurique, recouverte de bulles à évolution escarrotique. C'est une streptococcie cutanée qui atteint tous les tissus cutanés sous-cutanés jusqu'à l'aponévrose musculaire avec thromboses vasculaires. La nature streptococcique peut être affirmé par la culture du liquide des bulles ou les hémocultures. Le diagnostic différentiel se pose avec
Le traitement est urgent : équilibration hydroélectrolytique, antibiotiques antistreptococciques, débridement chirurgical des tissus nécrosés.
Dans l'érysipèle non compliqué, la pénicilline G reste le traitement de référence (bon rapport coût/efficacité 16 millions en IV pendant 1O jours à 15 jours ou la Bipénicilline : 2 millions par jour en IM dans les formes modérées), mais un traitement ambulatoire par antibiothérapie per os est également possible (macrolide ou synergistine). Compte tenu de la fréquence des cellulites dues à des germes autres que Streptococcus pyogenes, on conseille, au moindre doute, une antibiothérapie active contre Staphylococcus aureus (pénicilline M, aminosides, vancomycine) et éventuellement les germes anaérobies (métronidazole). Chez le petit enfant, une antibiothérapie active contre Haemophilus influenzae est également recommandée (céphalosporine de 3ème génération). En dehors, de la staphylococcie maligne de la face et des patients ayant un antécédent de phlébite, le bénéfice de I'héparinothérapie est très controversé dans les dermohypodermites bactériennes. Au moindre doute, il est préférable de réaliser un écho-doppler couleur en urgence qui permettra d'affirmer ou d'infirmer la thrombose veineuse profonde et d'adapter le traitement en conséquence. Des héparines de faible poids moléculaires (fraxiparine) utilisées à doses prophylactiques peuvent être indiquées en présence de facteurs favorisants les thromboses veineuses. L'exérèse chirurgicale en milieu spécialisé des tissus nécrosés est le complément indispensable de l'antibiothérapie dans les gangrènes streptococciques et les fasciites microbiennes. Cet acte parfois très délabrant constitue une urgence chirurgicale qu'il ne faut pas manquer. Le pronostic vital et la fonction du membre atteint sont souvent en jeu. Traitement prophylactique L'Extencilline (benzathine penicilline) pendant 3 à 6 mois pour éviter les récidives. Traitement de la porte d'entrée. III- LES INFECTIONS STAPHYLOCOCCIQUES Définition : Les folliculites superficielles sont due à une infection limitée à l'ostium folliculaire, elles sont caractérisées par une éruption de petites pustules, centrées par un poil et bordées d'un halo inflammatoire érythémateux. Diagnostic : On les rencontre surtout sur le visage, en particulier au niveau de la barbe mais aussi sur les cuisses et la face postérieure des bras. L'été, les folliculites du dos favorisées par la transpiration et les frottements sont fréquentes. Le diagnostic est en général facile mais il faut savoir éliminer :
Le prélèvement bactériologique n'est pas nécessaire dans la majorité des cas. Il faut toujours rechercher des facteurs favorisants :
CONDUITE A TENIR
Est une infection aiguë du follicule pilo-sébacée, due au staphylocoque doré et ayant une évolution spontanée nécrosante. L'infection touche la partie moyenne du follicule pilo-sébacée qui s'élimine avec les zones voisines dermiques nécrosées sous forme de "bourbillon". Facteurs favorisants : on recherchera toujours un terrain fragilisé : diabète, alcoolisme, immunodépression primitive ou secondaire à un traitement. Diagnostic : Le furoncle est de diagnostic assez facile. Le début est une simple folliculite, puis rapidement apparaît une zone indurée, rouge, chaude, douloureuse, avec au centre une pustule jaunâtre. La douleur peut être intense et s'accompagner d'une adénopathie et d'une fièvre. En quelques jours,, le bourbillon s'élimine laissant place à une cicatrice en creux. Le furoncle peut siéger n'importe où, mais il est favorisé par le frottement sur le dos, les fesses, le périnée. Sur le visage, il est surtout dangereux s'il est localisé à la région médiane du visage. Dans cette localisation médiofaciale, il faut toujours craindre la complication majeure qu'est la staphylococcie maligne de la face. Elle se voit surtout après manipulation intempestive du furoncle et se traduit par u n syndrome infectieux majeur avec frissons, fièvre à 40°C, œdème du visage. Les hémocultures sont positives et l'évolution spontanée est mortelle, par thrombophlébite des sinus veineux caverneux et atteinte méningée. La furonculose : Est caractérisée par des furoncles nombreux et répétés. La chronicité est la règle et le traitement est difficile. Il résulte de la confluence et de la prolifération de plusieurs furoncles : il est surtout vu dans les zones de transpiration importante. Il se traduit par : Une tuméfaction érythémateuse, douloureuse, chaude, dont on sent la profondeur au palper et qui est centrée par une ulcération nécrotique d'où sourd un pus franc. Ce pus est riche en staphylocoaue doré. L'anthrax s'accompagne de fièvre et d'une adénopathie locale. L'anthrax doit être différencié du kyste sébacé infecté, qui siège souvent dans les mêmes endroits ou d'un abcès fistulisé. C'est une folliculite profonde de la barbe et/ou de la moustache. L'évolution est en général subaiguë mais des formes chroniques sont possibles. Il se présente sous la forme de placards inflammatoires pustuleux, entretenus par le rasage et une mauvaise hygiène. On retrouve fréquemment une sinusite chronique associée.
Devant un simple furoncle :
En cas de terrain débilité, une antibiothérapie générale sera instaurée. La staphylococcie maligne de la face : est une urgence à traiter en milieu hospitalier par :
La furonculose : Il faut chercher systématiquement des foyers infectieux, prélèvements bactériologiques au niveau du nez, de la gorge, de l'anus, radios de sinus, panoramique dentaire. On recherchera également de manière systématique un déficit immunitaire. Une antibiothérapie générale prolongée (2 à 3 semaines) sous forme de cures répétées sera associée au traitement des foyers et du terrain. Il faudra prescrire : une hygiène impeccable de la peau avec savons antiseptiques, brossage des ongles matin et soir et traitement des sites tels que le nez et la marge anale par application de crème antibiotique de façon prolongée (10 à 20 jours/mois pendant 3 mois ou 7 jours par mois pendant 6 mois), désinfection des lésions pluriquotidienne : alcool à 70 %, septéal, hexomedine, betadine solution dermique. Anthrax : l'antibiothérapie doit être générale, poursuivie pendant 10 jours. Localement, on favorisera la collection du pus par des pansements alcoolisés. Une mise à plat chirurgicale sera faite suivie d'un nettoyage soigneux. On recherchera toujours une pathologie métabolique associée (diabète). Dans tous les cas, la prévention étant préférable, il faudra toujours traiter un furoncle pour éviter l'apparition d'un anthrax. Sycosis stamphylococcique : l'antibiothérapie générale doit être poursuivie jusqu'à la guérison. Elle est associée à un traitement local par antiseptiques, pommades antibiotiques et hygiène soigneuse (mousse à raser type nobacter, rasoirs jetables). On recherchera toujours un foyer ORL (en particulier sinusien) associé qui sera traité.
Il atteint les nouveau-né (réalisant la dermatite exfoliatrice de Ritter Von Rittershain), les nourrissons, le jeune enfant et exceptionnellement l'adulte immunodéprimé ou insuffisant rénal. La maladie survient trois jours en moyenne après le début d'une infection focale muqueuse (rhinopharyngite, otite, conjonctivite) ou cutanée (omphalite). Elle apparaît dans les grands plis, les régions périorificielles, respectant les muqueuses vraies et s'étend rapidement sur tout le revêtement cutané. En quelques heures, la nécrolyse épidermique apparaît sous forme de décollement spontanés avec quelques bulles à toit fripé mais surtout déchirements par frottement provoqué ( S de Nikolski). Il en résulte de vastes surfaces rouges et suintantes recouvertes de lambeaux épidermiques. Sous traitement antibiotique adapté, la guérison est obtenue rapidement sans séquelles malgré l'importance de la surface cutanée atteinte. Ceci est en rapport avec le caractère superficiel du clivage qui intéresse la couche granuleuse. Diagnostic différentiel : se pose avec (aspect ébouillanté)
IV- Quelques autres variétés d'infections microbiennes :
Ca peut être
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