COURS DE SEMIOLOGIE DERMATOLOGIQUE
2000 - 2001
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EN DERMATOLOGIE
RAPPEL DE LA STRUCTURE DE LA PEAU
PRINCIPALES FONCTIONS DE LA PEAU
L’EXAMEN CLINIQUE EN DERMATOLOGIE
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EN DERMATOLOGIE
L’observation de la peau, des muqueuses et des phanères fait partie de tout examen clinique.
La peau est un organe externe, accessible à l'examen clinique et aux explorations para cliniques.
Les maladies dermatologiques sont très nombreuses et très répandues. Elles sont parfois le témoin d'affections générales, permettant ainsi de les suspecter et de les reconnaître.
La peau est souvent le miroir de l’organisme; la découverte de signes cutanés, facilement accessibles à l’examen sémiologique et à la biopsie, peut ainsi épargner au malade d’autres explorations coûteuses ou inconfortables.
RAPPEL DE LA STRUCTURE DE LA PEAU
Le revêtement cutané comporte la peau et ses annexes.
La peau est constituée, de l'extérieur vers l'intérieur par 3 zones distinctes:
l'épiderme, le derme et l'hypoderme.
1) L'épiderme
L'épiderme est un épithélium malpighien pluristratifié composé de 5 couches cellulaires:
· la basale: c'est la couche la plus profonde de l'épiderme. Elle est formée d'une seule assise de cellules cuboïdes reposant sur une membrane basale. Cette couche génératrice est le siège d'une forte activité mitotique. Entre ces cellules basales s'intercalent les cellules responsables de la mélanogenèse: les mélanocytes.
· la couche épineuse ou corps muqueux de malpighi: c'est la couche la plus épaisse. Elle comporte 3 à 10 assises de cellules polygonales: Les kératinocytes. Ces cellules s'aplatissent peu à peu vers la surface.
· la granuleuse: comporte 1 à 4 assises de cellules très aplaties pauvres en mitochondries.
· la couche claire: est formée d'une seule assise de cellules très aplaties.
· la couche cornée: est la couche la plus externe. Elle est plus ou moins épaisse et est dépourvue de noyaux.
2)Le derme
C'est un organe conjonctif constitué d'une substance fondamentale, de fibres conjonctives et d'éléments cellulaires (fibroblastes, fibrocytes).
3)L'hypoderme
C'est un tissu adipeux divisé en lobules par des travées conjonctives. Dans le derme et l'hypoderme cheminent les formations vasculaires et nerveuses.
4)Les annexes
La peau renferme diverses formations dites annexes:
· le follicule pilo-sébacé formé du poil et de la glande sébacée appendue au canal pilaire.
· les glandes sudorales eccrines et apocrines.
PRINCIPALES FONCTIONS DE LA PEAU
La peau, située à la limite du corps et du milieu extérieur est prédestinée à permettre certains échanges entre ces deux milieux et surtout à assurer la protection du milieu interne contre un environnement extrêmement agressif. Ces agressions sont multiples: mécaniques, caloriques, lumineuses, chimiques, microbiennes....
- La protection mécanique: est assurée par toute les couches de la peau, mais essentiellement par la couche cornée et les dispositifs d'union des cellules malpighiennes.
- La protection contre le rayonnement solaire: la fraction la plus nuisible du rayonnement solaire se trouve dans l'ultraviolet. Ces rayons provoquent à la longue des altérations épidermiques irréversibles responsables du vieillissement cutané et de la survenue de cancers cutanés. La protection contre ces rayons est assurée surtout par le système mélanocytaire dont les cellules élaborent le pigment mélanique et le cèdent aux kératinocytes voisins pour former à la base de l'épiderme une nappe pigmentée continue qui absorbe une partie de l'énergie photonique ultraviolette.
- La protection calorique: La peau constitue l'organe périphérique de la thermorégulation. Elle contribue ainsi à maintenir constante la température de l'organisme (sudation, constriction des vaisseaux cutanées...).
- La protection microbienne: grâce au film lipidique de surface.
Ces exemples permettent de saisir l'importance du revêtement cutané pour la survie de l'individu.
L’EXAMEN CLINIQUE EN DERMATOLOGIE
L’Anamnèse : recherche :
- le maître signe fonctionnel est le prurit et l’on distingue de dermatoses prurigineuses et d’autres non prurigineuses. Autres signes fonctionnels : brûlures, tension, fourmillements...
- les modalités évolutives de l’éruption :
* son mode de début :
. localisé ou diffus,
. brutal ou progressif
l'aspect initial des lésions : les lésions actuelles sont elles identiques ou différentes de celles qui ont inauguré la maladie ?
* le mode d’extension des lésions
l'évolution générale de l’éruption permanente ou marquée de phases de rémission et de rechute ?
* les traitements appliqués : il est exceptionnel que le malade n’ait pas avant toute consultation, appliqué une ou plusieurs pommades, crèmes ou lotion. Ce qui peut modifier l’aspect de la maladie initiale et gêner le diagnostic.
L’interrogatoire recherchera également les facteurs environnementaux susceptibles d’influencer l’éruption tels les facteurs physiques (soleil, froid) chimique (entourage professionnel, application de parfums ou cosmétique, contact avec des allergènes ...).
L’examen physique: Il faut regarder la peau, les muqueuses et les phanères sans omettre les plis, les paumes, les plantes et le cuir chevelu. Le malade étant complètement dénudé. Il faut exiger un bon éclairage (lumière blanche ou lumière naturelle - soleil-). On peut s’aider par un examen à la loupe, un grattage doux à la curette ou avec un vaccinostyle, un examen en lumière de Wood (lampe U.V.). Cet examen physique recherche :
- la nature de la lésion élémentaire : macules, papules, pustules, vésicules, bulles...
- le groupement de ces lésions : lésions isolées, distinctes les unes des autres ou disposées sur un mode linéaire arciforme, annulaire... ou confluentes pour former des plaques, placards ou nappe (selon la taille).
Les limites de ces plaques peuvent être nettes ou émiettées. Certaines dermatoses (psoriasis, lichen surtout) ont tendance à se reproduire sur des zones traumatisées (phénomène de Koebner).
- la topographie :
. topographies électives de certaines dermatoses : psoriasis (coudes, genoux, ...), lichen (poignet...).
. oriente vers l’étiologie d’une dermite de contact (montre, bracelet, boucles d’oreilles...).
. la symétrie de certaines éruptions (érythème polymorphe...)
Au terme de cet examen clinique, le dermatologiste établit souvent son diagnostic. Plus rarement, il est nécessaire d’effectuer quelques examens complémentaires qui reposent généralement sur des techniques simples.
Définition: C’est la lésion initiale, primaire, telle qu’elle apparaît à l’œil nu. C’est grâce à elle qu’on fait un diagnostic immédiat et par là, une classification de la dermatose. Cette classification a donc le mérite d’être clinique.
La lésion élémentaire évolue dans le temps ; beaucoup de facteurs peuvent la modifier : la surinfection, le grattage, l’eczématisation, le terrain, d’où la difficulté diagnostique qui peut en résulter.
1. La macule ou tache:
C’est une simple modification de la coloration normale des téguments. On distingue quatre types de macules : la macule érythémateuse, la macule purpurique, la macule dyschromique et la macule artificielle.
a) La macule érythémateuse :
L’érythème est une rougeur due à une vasodilatation des vaisseaux dermiques. Cette rougeur congestive s’efface à la vitropression et à la tension cutanée. L’érythème peut être généralisé, exemple : érythème scarlatiniforme, morbiliforme, roséole, ou localisé circonscrit, exemple : érythème fessier du nourrisson, intertrigo (atteinte d’un plis)...
Erythrodermie: c’est la généralisation à toute la surface cutanée d’une dermatose érythémateuse ou érythémato-squameuse. Le pronostic d’une érythrodermie est sévère, il dépend de l’étiologie de celle-ci et de la survenue d’infections cutanées et systémiques sur un terrain fragilisé.
b) La macule purpurique :
Le purpura résulte de l’extravasation d’hématies dans le derme qui s’exprime par une tache rouge, punctiforme ou lenticulaire ne s’effaçant pas à la vitropression. Il faut distinguer ces macules purpuriques des télangiectasies, c’est-à-dire de la vasodilatation permanente des vaisseaux du derme, lesquelles télangiectasies s’effacent à la pression. Les macules purpuriques peuvent s’associer à d’autres lésions élémentaires pustules, nodules, vésicules... Ce bariolage lésionnel oriente souvent dans la recherche de l’étiologie du purpura.
c) La macule artificielle :
Elle résulte d’un dépôt d’un pigment non habituel. Elle peut être provoquée volontairement : le tatouage ; accidentelle : dépôt de grain d’argent ou argyrie dans le derme à la suite d’un traitement par les sels d’argent...
d) La macule dyschromique :
Les dyschromies sont des modifications de la coloration normale des téguments. Dans ce groupe, on distingue les achromies et l’hyperchromie ; le panachage des deux réalisant les leucomélanodermies.
* Les achromies sont caractérisées par une coloration en moins de la peau. On distingue :
- les achromies congénitales : exemples : albinisme, sclérose tubéreuse de Bourneville, maladie de Fanconi, naevi achromiques, naevi anémiques...
- les achromies acquises qui peuvent être secondaires exemples : dartres achromiantes, pityriasis versicolor achromiant, lèpre achromique ; ou primitives exemple : vitiligo.
* Les hyperpigmentations : sont caractérisées par une coloration en plus de la peau. Quand elles sont généralisées, on parle de mélanodermies ; régionales on parle de mélanoses et circonscrites de macules pigmentaires.
. Les mélanodermies peuvent être :
d’origine endocrinienne (maladie d’Addison...)
d’origine cirrhotique (hémochromatose)
d’origine toxique (mélanodermies arsenicales, aurique...)
Enfin, d’origine carentielle et métabolique (pellagre, scorbut, hypovitaminose A...)
. Les mélanoses : exemple le chloasma réalise le " masque de grossesse " mais peut s’observer en dehors de l’état gravide (troubles ovariens, ménopause...). Il a été aussi constaté après usage de pilules contraceptives.
. Les macules pigmentées circonscrites relèvent de causes très diverses. Les toxidermies pigmentées (érythème pigmenté fixé) ; les parfums entraînent après exposition solaire des pigmentations en traînées caractéristiques qui peuvent persister plusieurs mois ; de nombreuses dermatoses laissent après elles, de reliquats pigmentés (lichen plan, pemphigus) et ces pigmentations permettent souvent un diagnostic rétrospectif.
Parmi les macules noires de la peau, une place de premier plan revient aux naevi pigmentaires et aux mélanomes malins qui peuvent en être la redoutable complication.
2. Lésions érythémato-squameuses :
" Les dermatoses érythémato-squameuses sont caractérisées par des macules rouges congestives, recouvertes d’emblée par des squames " (Degos). Cette définition élimine donc de ce cadre, d’une part les dermatoses érythémateuses qui ne deviennent squameuses que secondairement, d’autre part les dermatoses infiltrées.
Exemples : le psoriasis, le pityriasis rosé de Gibert, le pityriasis versicolor, les parakératoses infectieuses.
3. La papule :
La papule est une petite lésion circonscrite, solide résistante à la palpation, de la taille d’une tête d’épingle à celle d’une grosse lentille, résolutive sans cicatrice.
- la papule peut se former uniquement aux dépens de l’épiderme, c’est le cas de la verrue plane juvénile.
- elle peut être dermique résultant soit d’un œdème comme c’est le cas de la papule urticarienne, soit d’une infiltration par des cellules inflammatoires telle que la papule de la syphilis secondaire soit par une infiltration mixte par du matériel amorphe et par des cellules, telles sont les papules dysmétaboliques (lichen myxoedémateux, mucinoses folliculaire, lichen amyloïde).
- Enfin, la papule peut être dermo-épidermique telle la papule du lichen plan.
4. Les vésicules :
Définies par Darier, comme étant " de petits soulèvements épidermiques, généralement ronds, contenant un liquide clair, quelquefois louche, jaunâtre ou teinté de sang ; leurs dimensions varient de celles d’une pointe d’épingle à celles d’un gros pois ". Au microscope, les vésicules apparaissent comme de petits soulèvements circonscrits de l’épiderme dus à l’accumulation de liquide dans le corps muqueux, la cavité qui en résulte est souvent multiloculaire. Exemples de dermatoses vésiculaires : l’eczéma, l’herpès, le zona.
Le mode de formation des vésicules obéit à 2 mécanismes et dans la majorité des cas la vésicule est épidermique:
- oedème intercellulaire dissociant les kératinocytes (spongiose dans l'eczéma).
- dégénérescence ou nécrose des kératinocytes (viroses: herpès, varicelle, zona).
5. Les bulles :
La bulle n’est qu’une grosse vésicule, c’est une cavité intra-épidermique ou sous-épidermique remplie de liquide interstitiel avec ou sans éléments cellulaires.
La survenue d’une éruption bulleuse sur le tégument ou les muqueuses doit toujours inquiéter le praticien, certaines dermatoses bulleuses mettant rapidement en jeu le pronostic vital.
On peut distinguer :
- les bulles sous-cornéennes qui résultent du décollement de la couche cornée exemple: la bulle de l’impétigo
- les bulles secondaires à la spongiose c’est-à-dire à l’oedème intercellulaire exemple : la bulle de la dysidrose, bulle de certaines formes d’eczéma.
- les bulles par acantholyse c’est-à-dire par disparition des ponts d’union inter-cellulaires exemple : le pemphigus.
- les bulles par altération de la jonction dermo-épidermique et clivage au niveau de la membrane basale; exemples: la pemphigoïde bulleuse, la dermatite herpétiforme, la porphyrie, l’érythème polymorphe...
6. Les pustules :
C’est une collection en relief purulente d’emblée, contenant une sérosité louche ou du pus franc (collection de PNN en voie de lyse). Souvent les pustules sont d’origine infectieuse, il ne faut pas les confondre avec des vésicules surinfectées secondairement. On distingue;
- Les pustules folliculaires : centrées par un poil, souvent entourées d’un halo inflammatoire. Elles témoignent d’une atteinte du follicule pilo-sébacé : acné, folliculites microbiennes (folliculite staphylococcique, du visage).
- Les pustules non folliculaires : elles sont planes superficielles, siège intra-dermique indépendantes du follicule pileux: Pustules amicrobiennes : psoriasis pustuleux...
7. Les tubercules :
Degos les définit comme étant des infiltrations dermiques profondes, à évolution lente et habituellement destructive. Exemple : tubercules de la syphilis, de la lèpre, du lupus tuberculeux.
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8. Les nodules :
Sont dus à des infiltrats cellulaires dermiques ou hypodermiques qui repoussent l’épiderme. Ils sont perçus par la palpation comme une masse ferme enchâssée dans la peau. La peau de recouvrement peut être normale ou érythémateuse Exemple : érythème noueux.
9. Les gommes :
Sont des tuméfactions limitées qui en s’ulcérant, laissant s’écouler du liquide. L’ulcération qui en résulte laisse une cicatrice. Exemple : gomme syphilitique.
1O. Ulcérations et exulcérations :
L’ulcération est une perte de substance cutanée qui en guérissant laisse une cicatrice. L’exulcération est une érosion superficielle épidermique qui ne laisse pas de cicatrice. La fissure est une érosion linéaire, elle siège dans les plis (Perlèche, intertrigo candidosiques ou en surface (eczéma fissuraire).
11. La gangrène:
Représente un aspect de nécrose cutanée qui intéresse le
derme et l’hypoderme et laisse une cicatrice majeure:
gangrène ischémique, gangrène septique.
12. Les tumeurs:
Ce sont des lésions très nettement en relief d’aspect
variable, étalées en choux fleur, pédiculées ou digitiformes.
Elles correspondent à une poussée hypertrophique de
l’épiderme.
Elle peuvent témoigner de l’existence d’une tumeur:
- bénigne (végétation vénérienne).
- maligne (carcinomes baso et spinocellulaire).
La végétation est une élevure à surface mamelonnée: Syphilis secondaire, végétations vénériennes.
13. Kératose et hyperkératose:
C’est le développement important de la couche cornée de
l’épiderme. Aux paumes et aux plantes, la kératose
réalise la kératodermie palmo-plantaire. La kératose peut
être généralisée, c’est le cas de l’ichtyose
héréditaire ou acquise.
14- La sclérose:
C’est une induration particulière de la peau. Elle peut être localisée: sclérose cicatricielle, ou généralisée: la sclérodermie.
15. L’atrophie:
C’est la diminution de l'épaisseur de l'épiderme: le lichen scléroatrophique, cicatrice atrophique...
16. Sémiologie des lésions muqueuses
- Muqueuse buccale:
la leucokératose : ou leucoplasie: épaississement de l’épithélium muqueux ; elle réalise une plaque blanchâtre. Exemples : leucokératose tabagique, leucokératose du lichen plan, candidose buccale. La biopsie est obligatoire car c’est une lésion près-cancéreuse.
Erosions buccales : aphtes, herpès
- Muqueuses génitales :
Muqueuse génitale mâle : exemple : balanites érythémateuse : (candidosique, microbienne, maladie de Bowen) ; ulcération : chancre, herpès, aphtes.
Muqueuses génitales féminines : vulvovaginites infectieuse (candidas trichomonas, dermite de contact, corps étranger...)
17-Sémiologie des cheveux:
- La leucotrichie ou décoloration congénitale des poils peut être généralisée (albinisme) ou partielle (mèche blanche).
- La canitie est la décoloration acquise des cheveux.
- Le pili torti est la torsion du cheveu le long de son axe.
- Les trichoclasies sont des fractures du poil dans le sens transversal ou longitudinal. Elles peuvent être d’origine traumatique : (contacts répétés des peignes, usage d’épingles à friser, décoloration à l’eau oxygénée, teinture des cheveux...), d’origine mycosique : le cheveu casse court dans les teignes.
-L'alopécie est la perte des cheveux circonscrite en plaques dans la pelade ou généralisée dans la pelade décalvante totale.
18- Sémiologie des ongles:
Plusieurs mécanismes interviennent dans les altérations unguéales. Tantôt l’anomalie résulte d’une atteinte matricielle (lésions disposées en lignes longitudinales ou transversales), tantôt le processus pathologiques intéresse le lit de l’ongle, ailleurs c’est la lame unguéale qui est directement intéressée (onychopathies des diverses dermatoses congénitales ou acquises).
L’anomalie peut intéresser la couleur normale de l’ongle, on parlera alors de dyschromie unguéale ou des chromonychies. Les leuconychies ou coloration blanche des ongles peuvent être totales ou partielles, ponctuées ou en stries.
Les xanthonychies ou coloration blanc-jaunâtre ou jaune des ongles peuvent avoir plusieurs origines : congénitale, mycosique, médicamenteuse (mépacrine).
La coloration verte des ongles est souvent due au bacille pyocyanique ou au candida albicans. Cette chromonychie s’accompagne dans la majorité des cas d’un perionyxis.
Les mélanonychies, coloration brune, bleu foncé ou noire intéressent un ou plusieurs ongles. Quand elles intéressent un seul ongle la mélanonychie pose un problème capital, celui de l’existence ou non d’un mélanome malin péri ou sous-unguéal.
L’anomalie peut intéresser la structure des ongles, on parlera alors d’onychodystrophies unguéales.
La fragilité du bord libre des ongles peut être d’origine traumatique, chimique, congénitale ou mycosique.
Les stries longitudinales ne sont que l’accentuation de la texture normale des ongles.
Les sillons transversaux creusent l’ongle sur toute sa largeur, et sont toujours d’origine matricielle (processus inflammatoire).
Les érosions ponctuées sont de petites dépressions en " dé à coudre " criblant la table externe de un ou de plusieurs ongles, on les observe dans les psoriasis, la pelade...
L’onycholyse est la destruction de l’ongle, elle peut commencer par le bord libre qui se décolle sur une étendue plus ou moins importante (mycose) ou résulter d’une hyperkératose (traumatismes professionnels, psoriasis, onychomycoses).
La pachyonychie ou épaississement de l’ongle est due à une hyperkératose du lit unguéal. Un soulèvement et un décollement de l’ongle peuvent en résulter. L’ongle devient friable cassant, se détache facilement à la curette. La pachyonychie se voit dans les mycoses et dans certaines dermatoses (psoriasis en particulier, lichen plan...). La pachyonychie résulte parfois d’une hypertrophie très dure de toute l’étendue de la tablette unguéale.
La koïlonychie réalise un ongle en " cuvette ", en " cuiller ", elle peut être héréditaire ou acquise par anémie hypochrome ou par avitaminose C avec hypochlorrhydrie gastrique.
L’hippocratisme unguéal réalise des ongles en " verre de montre " se voit dans les affections pleuro-pulmonaires, cardio-vasculaires, dans les amyloses, les polyglobulies...
Le perionyxis est l’inflammation de replis péri-unguéaux. Il est dû le plus souvent à une infection locale (candida albicans, bacille pyocyanique..) mais il peut accompagner certaines dermatoses.
PRINCIPALES EXPLORATIONS PARACLINIQUES
· L'examen histopathologique: une biopsie cutanée pour examen histopathologique est pratiquée à chaque fois que la clinique seule s'avère insuffisante à l'établissement du diagnostic. Cet examen est particulièrement indiqué au cours des tumeurs cutanées et permet de préciser la nature de la tumeur et surtout son caractère bénin ou malin.
· Les réactions d'immuno-fluorscences: permettent de détecter la présence d'auto-anticorps dans le sang par la technique d'immuno-fluorescence indirecte (IFI) ou fixés à différents sites de la peau par l'immuno-fluorescence directe (IFD). Les réactions d'immuno-fluorescences sont indiquées en cas de suspicion de dermatoses auto-immunes en particulier les dermatoses bulleuses acquises et les collagénoses.
· Les explorations allergologiques: sont souvent nécessaires pour prouver le caractère allergique d'une dermatose et surtout pour préciser l'allergène en cause afin de l'éviter pour prévenir les récidives.
-Les tests épi cutanés sont indiqués au cours des eczémas de contact en particulier professionnels.
-Les tests photo biologiques sont indiqués au cours des dermatoses par photosensibilisation.
· Les examens mycologiques: sont très utiles au cours des mycoses cutanées en particulier celles des cheveux: les teignes et des ongles: les onyxis.
· Autres examens microbiologiques: bactériologiques et virologiques
CONCLUSION
Les dermatoses sont très variées et répandues. Leur diagnostic repose sur un interrogatoire bien conduit et un bon examen clinique dont le temps capital est une inspection minutieuse et méthodique faite dans de bonnes conditions. Cet examen a pour but d'identifier la lésion élémentaire dont l'analyse et la confrontation éventuelle avec les données des explorations paracliniques (histologie, immunofluorescence...) vont permettre d'établir un diagnostic précis et d'instituer un traitement adéquat.
1. Définition :
Qualifié dans le language courant de
" démangeaisons ", le prurit est un
symptôme subjectif extrêmement banal, fait d’une
intrication de sensations variables, désagréables dans leur
ensemble (picotements, fourmillements, agacement...), dont
l’intensité est ressentie comme anormale par le patient et
aboutissant inéluctablement à une réaction de grattage.
2. Eléments de physiopathologie - Facteurs de variation de prurit :
Ce symptôme sensitif est provoqué par des modifications de l’environnement physico-chimique de la peau ; les mécanismes en sont mal élucidés.
- Facteurs psychiques :
. état de conscience,
. état émotionnel (stress, anxiété...)
. état d’ennui ou de distraction,
. notion de seuil prurigineux (malade " chatouilleux ", persistance d’une hyper-excitabilité après stimulus localisé),
. existence d’une expérience antérieure engendrant la crainte, favorisant l’auto entretien,
. conséquences psychiques du prurit,
. rôle de la suggestion.
- Facteurs neurologiques :
. arc réflexe : prurit-grattage nécessitant l’intégrité du système nerveux et la possibilité de se frotter,
. relation avec la sensation douloureuse (prurit lors de la cicatrisation, absence de prurit dans lez zones analgésiques, mais non suppression par la morphine.
- Rôle de la sécheresse cutanée et d’altérations cutanées spécifiques (dermatoses prurigineuses).
- Facteurs thermiques, mécaniques ou chimiques irritants directs ou par l’intermédiaire de médiateurs chimiques : l’histamine provoque un prurit, d’autres substances vasoactives donnent des effets surtout douloureux (kinines), les prostaglandines sont potentialisatrices, des enzymes protéolytiques, les acides et sels biliaires sont mis en cause (libération d’histamine...).
3. La présence du symptôme implique
- d’apprécier son intensité relative et donc son retentissement,
- d’en retrouver la cause :
. un prurit localisé fait rechercher une cause locale (dermatose prurigineuse, agression extérieure),
. lorsque le prurit est généralisé, il s’agit souvent de causes viscérales dont l’éventualité justifie une enquête approfondie.
4. Quelles sont les manifestations cliniques du prurit isolé ?
- Le prurit est décrit par le malade parfois avec force détails :
- la confirmation en est apportée par la présence de signes objectifs,
- la sévérité est évaluée par l’importance de ces signes et le retentissement psychique.
- L’interprétation tiendra compte du terrain (cf paragraphe 2):
. exagération (consciente ou non) des plaintes,
. retentissement extracutané (insomnie, perturbation des activités) ou absence de retentissement.
- Il faut faire préciser : le mode évolutif et les caractères du prurit :
. date et mode de début, évolution continue ou intermittente, périodicité, influence des activités quotidiennes, effets des traitements et du grattage,
. siège : prurit généralisé ou régional.
- L’importance du grattage sera appréciée par la constatation des lésions que le malade s’inflige à lui-même, ce traumatisme permettant une sédation temporaire (seuls les prurits neurologiques y échappent) et masquant parfois une dermatose causale.
- Ces lésions de grattage peuvent être :
. des excoriations linéaires,
. des érythèmes en nappes,
. des follicules turgescents excoriés,
. des papulettes brillantes et des plaques infiltrées de lichénification (accentuation du quadrillage cutané),
. des croûtes hémorragiques, voire des ecchymoses,
. ou déjà des complications : des lésions d’eczéma ponctué de sang,
. des pyodermites (par infection secondaire),
. des zones dyschromiques (plus souvent hyperpigmentations que dépigmentations),
. des lésions phanériennes : usure des ongles, poils et cheveux cassés (plaque d’alopécie).
Elles sont présentes à des degrés divers et plus ou moins associées selon l’ancienneté et la sévérité du prurit.
5. Il faut s’assurer de l’absence de dermatose prurigineuse par l’examen soigneux des téguments et des muqueuses.
- Dans la gale :
. le prurit domine la symptomatologie,
. sa topographie oriente : interdigitale, poignets, mamelons, zones de frottement, régions génitales,
. on recherche le signe spécifique, le sillon, parfois difficile à mettre en évidence,
. la notion de prurit collectif, d’exacerbation nocturne,
. la désinfection s’impose, elle sera collective
- Les pédiculoses et morsures d’insectes sont souvent évidentes.
- L’urticaire impose une enquéte etiologique allérgologique
- Le lichen plan est fait de papules violines, parfois striées de blanc (stries de Wickham) et associé à des lésions muqueuses ; dans certains cas l’histologie seule permet de le différencier de lichénification.
- L’eczéma est parfois secondaire à des topiques appliqués sur les lésions de grattage.
La dermatite atopique est en général facile à reconnaître (terrain, localisation aux plis, mode évolutif).
- En fait la plupart des dermatoses peuvent comporter un prurit sur certains terrains prédisposés : psoriasis, mycoses diverses...
6. L’enquête étiologique d’un prurit généralisé et isolé est souvent longue et difficile car les étiologies en sont nombreuses. Elle doit donc être systématique.
- Des éléments ont déjà été recueillis par l’interrogatoire (cf paragraphe 4)
. circonstances de survenue,
. mode évolutif par rapport à la vie socio-professionnelle,
. habitudes d’hygiène,
. circonstances de survenue,
. penser à la possibilité d’une cause iatrogène.
- L’examen somatique est toujours complet (foie, rate, ganglions...), les polyadénopathies des racines des membres sont fréquentes dans les prurits chroniques quelle qu’en soit la cause.
- Sur le plan biologique : une hyperéosinophilie n’a de valeur que si elle est importante (parasitose, néoplasie), formule sanguine, vitesse de sédimentation, bilan hépatique, examens parasitologiques, glycémie, créatinine, radiographie du thorax... peuvent être utiles.
- Au terme de ce bilan, les conclusions étiologiques sont parfois évidentes, ailleurs seule l’évolution et les examens répétés permettront de déceler la cause du prurit.
7. Etiologies du prurit généralisé
a) Les causes externes sont les plus fréquentes :
- soit irritatives : vestimentaires, professionnelles... dues à des agents physiques ou chimiques irritants (détergents, laine de verre, épines de cactus, sécheresse de l’environnement...),
- soit allergiques : rapidement responsables de lésions d’eczéma. La preuve est apportée par la guérison durable et nette après suppression du contact causal.
b)Les causes iatrogènes ne sont pas rares
- les médicaments pouvant engendrer un prurit sont nombreux, il s’agit dans bien des cas de la seule manifestation d’intolérance (pouvant précéder pendant longtemps des symptômes plus graves) : opiacés, barbituriques, certains antibiotiques, dérivés halogénés (bromés, iodés)...
La régression après arrêt du médicament n’est pas toujours franche d’autant que l’alimentation peut les apporter sous forme cachée (additifs alimentaires, antibiotiques...).
c) Les parasitoses seront toujours recherchées
d) Affections endocriniennes
- le prurit peut être le premier signe d’un diabète sucré ; il est d’abord souvent localisé aux régions génitales ; son intensité n’est nullement corrélée avec le taux de la glycémie, mais il guérit avec le contrôle du diabète,
- l’hyperthyroïdie peut être accompagnée de prurit,
- pendant la grossesse : il s’agit le plus souvent en fin de grossesse d’un " prurigo gravidique ", certains cas sont associés à une rétention hépatique, et régressent à l’accouchement.
e) Au cours des affections rénales chroniques et chez les hémodialysés, le prurit est souvent rebelle aux traitements. Il est considéré comme plurifactoriel : sécheresse cutanée, hyperazotémie, hyperparathyroïdie secondaire, et est sensible au traitement par rayons U.V.A.
f) Les affecgtions hépatobilliaires sont des causes classiques ; le prurit est présent lorsqu’il existe une cholestase avec ictère, mais il n’y a pas de relation entre l’importance de la rétention et celle du prurit. Celui-ci peut même précéder les autres signes d’orientation, alors que les signes biologiques sont minimes :
g) Au cours des affections malignes , le prurit est parfois annonciateur et permet dans ces cas un diagnostic précoce.
- Parmi les hémopathies
. la maladie de Hodgkin
. les syndromes myéloprolifératifs :
. Les leucoses dans leurs formes lymphoïdes plus souvent que myéloïdes sont associées parfois à un prurit
- Le prurit peut constituer un syndrome paranéoplasique au cours des cancers du pancréas où il est souvent féroce, des cancers digestifs (estomac, œsophage) mais aussi bronchiques, ovariens, prostatique...
h) Les prurits de causes neurologiques sont rares (tabès, tumeurs thalamiques, drogues).
A l’inverse des causes psychiques où le prurit est volontiers augmenté par le stress, le retentissement psychologique d’un prurit de cause quelconque est important à considérer.
- Le prurit sénile est une affection touchant plus volontiers l’homme que la femme après 60 ans, localisé ou généralisé il laisse une peau sèche, brillante, jaunâtre, peu excoriée, des ongles usés ; il est souvent insomniant, rebelle, cachectisant, dans un contexte dépressif ; c’est un diagnostic d’élimination.
Ne pas méconnaître la possibilité de causes intriquées.
8. Les prurits régionaux
Peuvent correspondre à la localisation ou à la prédominance dans une zone cutanée d’un prurit généralisé. Mais le plus souvent, ils posent des problème étiologiques particuliers.
a) Au cuir chervelu : névrodermites, lichen plan, pityriasis séborrhéique, prurit psychogène et intolérance aux produits capillaires sont les principales causes en dehors de la pédiculose.
b) Un prurit anal ou génital justifie un examen régional approfondi :
- génital :
. dans les deux sexes : névrodermites, diabète, syndrome sec, lichen plan, dermites artificielles (irritatives ou allergiques), phtiriase et gale,
. chez l’homme : balanites, intertrigos mycosiques,
. chez la femme : vulvovaginites (à levures).
- Anal : hémorroïdes, fissures, névrodermites, lichen plan, candidoses (après antibiotiques, corticoïdes...), oxyurose, intertrigos interfessiers, prurit psychogène,
- Anogénital :
. lichen scléroatrophique de siège uni ou bipolaire,
. candidoses,
. névrodermites.
c) Aux membres inférieurs : dermite de stase, peau sèche et dermites de contact peuvent contribuer à entretenir un prurit tenace.
9. Traitement :
Le traitement est bien entendu celui de la cause, si celle-ci est curable. Ailleurs et lorsque l’enquête n’a pas encore abouti, le traitement est symptomatique. Il permet aussi d’attendre l’effet du traitement étiologique. Cependant, il risque de retarder le diagnostic étiologique en masquant les symptômes. Il est indispensable pour prévenir et traiter les complications dues au grattage (infectieuses, mécaniques...) et pour soulager le malade.
- Il convient d’apprécier le rôle des facteurs psychiques et le retentissement du prurit :
. dédramatiser,
. prescrire éventuellement un sédatif ou un antihistaminique oral, en prévenant le malade des effets secondaires possibles à type d’altération de la vigilance,
. il faut savoir que ces médicaments ont peu d’effets sur les prurits néoplasiques, hématodermiques et rétentionnels.
Dans certains cas rares, un avis spécialisé sera utile pour envisager un traitement psychotrope ou neuroleptique.
- Corriger des erreurs d’hygiène élémentaire : facteurs aggravants d’ordre cosmétique, alimentaire (alcool, épices), bains trop chauds, sudation excessive, causes vestimentaires d’irritations (détergents, assouplissants, textiles irritants) ; faire couper les ongles.
- Dans bien des cas, le traitement local suffit à améliorer le confort du patient et à prévenir les complications :
. désinfection à l’aide de solutions ou de bains antiseptiques,
. des lotions commercialisées ou préparées sont calmantes et émollientes
. des crèmes et des laits hydratants sont utilisés sur ces peaux souvent sèches,
. en cas de surinfection : des pommades antibiotiques sont nécessaires (excluant pénicilline et sulfamides) parfois associées à des antibiotiques par voie générale.
