LES TOXIDERMIES BULLEUSES
Sommaire
On entend par toxidermies, l'ensemble des dermatoses secondaires à la prise des médicaments par voie générale. Ce sont les plus fréquents des effets secondaires des médicaments.
L'érythème pigmenté fixe est défini comme une éruption récurrente, laissant une pigmentation résiduelle. Il débute de manière brutale par un prurit et des brûlures localisées. Puis apparaissent rapidement une ou plusieurs plaques ovalaires érythémato-violacées ou brunes, œdémateuses, parfois vésiculo-bulleuses. Les muqueuses en particulier génitales, peuvent être touchées isolement ou avec des lésions cutanées. Il y a peu ou pas de signes systémiques.
L'évolution est favorable en quelques jours avec séquelles pigmentées. Après réintroduction du médicament, les récurrences se font aux mêmes endroits mais d'autres zones peuvent être atteintes.
Les sièges de prédilection sont les mains, les poignets et la région ano-génitale surtout la verge.
Les médicaments responsables :
- Pyrazolés : Amidopyrine, AINS, Phényl butazone
- Sulfamides
- Tétracyclines
- Barbituriques
- Aspirine
Histologie :
Montre à la phase aiguë une vacuolisation des cellules basales, avec parfois une nécrose kératinocytaire, une bulle sous épidermique peut se produire avec œdème dermique et infiltrat lymphohistriocytaire périvasculaire et vasodilatation.
Des éruptions bulleuses aux médicaments plus ou moins étendues apparaissent sur une peau enflammée, érythémateuse, violine, l'apparition des bulles signale habituellement une forte allergie. Une des formes la plus sévère est le syndrome de Lyell.
- Lésions cutanées : bulles, cocardes atypiques (syndrome de Stevens Johnson).
- atteinte muqueuse
- signes généraux parfois
Les médicaments inducteurs :
- sulfamides antibactériens
- anticonvulsivants
- pyrazolés
- les AINS
Le délai entre la prise médicamenteuse et l'apparition de réaction est compris entre 7 et 21 jours.
- Définition :
Le syndrome de Lyell est un syndrome cutané grave, caractérisé par une nécrose aiguë de l'épiderme sur toute la hauteur du corps muqueux. C'est la forme majeure des toxidermies bulleuses. Les malades commençant par un syndrome de Stevens Johnson peuvent évoluer vers une nécrolyse épidermique toxique. Il s'agit d'un spectre d'affections qui partagent la même étiologie (médicamenteuse) et au sein duquel les limites sont arbitraires, définies par l'étendue de l'atteinte cutanée :
- au-dessous de10 % : syndrome de Stevens Johnson
- > 30 % : syndrome de Lyell
- Clinique :
- Début : brutal :
- syndrome pseudo-grippal avec malaise, fièvre
- atteinte muqueuse inaugurable
- conjonctivite, kératite et ulcérations + érosions buccales, nasales et génitales (tableau d'ectodermose pluriorificielle)
- Atteinte cutanée : commence parfois par un érythème diffus, plus souvent des macules arrondies, rouge sombre, diffusant en 2 à 5 jours, tandis que les décollements apparaissent réalisant l'aspect typique en linge mouillé plaqué sur la peau avec signe de Nikolsky positif, mettant à nu le derme rouge sombre suintant. L'étendue finale des décollements est imprévisible de 30 à 100 %. L'atteinte palmo-plantaire est fréquente.
- Signes généraux :
- fièvre, malaise, douleur
- désordres hydroélectrolytique aggravés par la difficulté à s'alimenter, du fait des lésions muqueuses
- surinfections : septicémie
- voire collapsus
- Atteinte viscérale
- atteinte hématologique : leucopénie, thrombopénie, anémie
- atteinte pulmonaire : extension du processus de nécrolyse à l'appareil trachéobronchique : œdème pulmonaire + surinfection de pronostic fâcheux
- atteinte hépatique : cytolyse
- pancréatite
- dysrégulation glycémique, …
- Evolution
Elle est défavorable dans 30 % des cas, du fait des complications infectieuses et hydroélectrolytique.
Au cours des évolutions favorables, la cicatrisation se fait dans un délai de 10 à 20 jours, au prix de séquelles cutanées pigmentées et parfois des séquelles oculaires graves (cécité).
- Etiologie :
Les principaux médicaments en cause sont :
- les sulfamides : diurétiques anti-infectieux, hypoglycémiant
- AINS, anticonvulsivants : barbituriques, carbamazépine
- Antibiotiques : pénicillines
- Traitement :
Le traitement de la N.E.T doit se faire en unité de soins intensifs spécialisés ou en centre de brûlés
- apport d'électrolyte et de macromolécules
- prévention des infections
- soins locaux cutanés et des muqueuses
Elles sont aisément reconnues par la localisation de l'éruption sur les zones découvertes : visage, cou, dos, des mains, avant-bras, face antérieure des jambes et le dos des pieds.
La limitation nette est conditionnée par l'habillement. Deux mécanismes de photosensibilisation son classiquement impliqués :
- phototoxité : les lésions surviennent chez tous les individus à condition que la concentration cutanée du médicament phototoxique soit suffisante et qu'il y ait exposition au soleil. L'éruption est de type coup de soleil, érythème, œdème, bulle.
- Photo-allergie : elle révèle des mécanismes immunologiques et ne survient que chez des sujets prédisposés. Elle est indépendante de la dose donnée. La réaction cutanée est le plus souvent eczématiforme. Les médicaments responsables sont surtout les sulfamides et les cyclines.
L'administration de dérivés iodés et bromés (sirop antitussifs, pansement digestifs, …) peut provoquer une éruption caractéristique associant pustules et hyperplasie épidermique ; placards et macarons végétants parsemés de croûtes et de suintement. Ces lésions chroniques atteignent volontiers les plis.
